Entrevista Inicial Nombre: *Fecha:Referido por:Peso (lb):Estatura:Servicio solicitado:DOB:Plan Médico:Enviado:SíNoTeléfono:Dirección Física:CiudadZIP CodePaís AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaArubaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCabo VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChina, People's Republic ofChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, MetropolitanFrench GuianaFrench PolynesiaFrench South TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGuernseyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island And Mcdonald IslandHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJohnston IslandJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKosovoKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauNorth MacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarReunion IslandRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSaint HelenaSaint Pierre & MiquelonSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and South SandwichSpainSri LankaStateless PersonsSudanSudan, SouthSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan, Republic of ChinaTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUS Minor Outlying IslandsUnited States of America (USA)UruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemen Arab Rep.Yemen DemocraticZambiaZimbabweCorreo electrónico:Radiologías: Sonomamografia/Mamografia/Endovaginal (De1 año o menos) Dexa Scan + Fat Analisis (De 2 años o menos)¿Paciente enviará alguna radiología previa?SíNoLaboratorio: High Profile Salus / Torrimar / Condado / Maramar Plaza (San Patricio)(Condado no ofrece servicio los sábados). Servicio al hogar/oficina:SíNoLa visita para la toma de muestras no tiene costo adicional¿Paciente enviará algún laboratorio previo?SíNo¿Desea Micronutrientes?:SíNo(Planes médicos que los cubren Humana, MCS, First Medical y Medicare. No los cubren SSS y Mapfre)¿Desea cotización?SíNo(La misma podría retrasar la visita para la toma de muestras)Depósito: $100.00 (Se le enviará documento a completar para documentar información de la tarjeta de crédito) Los mismos serán acreditados al total del paquete el día de su visita, de no comprar un paquete esto cubrirá el costo de la visita.Selecciones programa que le interesa.Seleccione ProgramaPrograma Premium $500.00 cada 12 semanasPrograma de Nutrición $400.00 cada 12 semanasProgama Básico de Micronutrientes $200 cada 12 semanasNuestros programas son educativos, incluyen visitas programadas de forma ilimitada y los planes a seguir, no incluyen suplementos, no incluyen medicamentos, no incluyen costos de deducibles, no se aceptan planes médicos. Suplementos y algunos medicamentos disponibles por un costo adicional, pero no es obligatorio comprarlos en la clínica.¿Se encuentra recibiendo servicios de otra clínica en el tema en que se encuentra interesado (a)?SíNo¿Dónde? Explique.¿Es paciente de cáncer o lo ha padecido?SíNo¿Qué tipo de cáncer? Explique. Someter Formulario
